Neste guia, buscamos fornecer orientações essenciais para quem se depara com a tarefa de contestar operadoras de planos de saúde em benefício de seus clientes. É fundamental compreender alguns pontos-chave das resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde), do Código de Defesa do Consumidor (CDC), do CPC/2015, do CC/2002 e da CF/1988, bem como das súmulas do STJ e dos tribunais estaduais.
Também é crucial estar ciente da Lei 9.656/1998, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, e da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios para cobertura de exames e tratamentos de saúde não listados pela ANS.
Destaca-se que o rol da ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde.
Art. 196, CF/88. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Ressalta-se que as operadoras de saúde complementam o Sistema Único de Saúde (SUS).
Imagine que um cliente o procura após o plano de saúde negar cobertura para terapias indicadas ao seu filho autista, alegando não estarem listadas pelo rol da ANS.
Nesse caso, uma ação apropriada seria:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Materiais e Danos Morais
Art. 497, CPC/2015. Na ação de fazer ou não fazer, o juiz concederá tutela específica ou providências equivalentes se procedente o pedido.
Art. 300, CPC/2015. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Art. 6º, VIII, CDC. A defesa dos direitos do consumidor, inclusive com a inversão do ônus da prova, quando verossímil a alegação ou quando o consumidor for hipossuficiente.
Resolução 539, ANS, Art. 6º, § 4º. Para cobertura de tratamento/manejo de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo autismo, as operadoras devem oferecer atendimento por profissionais qualificados.
Art. 927, CC/2002. Aquele que causar dano a outrem por ato ilícito é obrigado a repará-lo.
Quanto à documentação, é necessário a carteirinha do plano de saúde, cópia do contrato, 3 últimas mensalidades pagas, laudo médico, protocolo de solicitação das terapias, comprovante de endereço, procuração e documentos pessoais dos pais e do filho.
Caso não haja cópia do contrato, pode-se usar o Art. 6º, VIII, CDC sobre a inversão do ônus da prova.
O laudo médico deve ser detalhado para convencer o magistrado.
Quanto aos pedidos, é importante pleitear a tutela de urgência inaudita altera pars, a multa diária em caso de descumprimento, a concessão da justiça gratuita, se aplicável, os danos materiais, se houver, os danos morais presumidos, a autorização e custeio do tratamento, a inversão do ônus da prova baseada no Art. 6º, VIII, CDC, a citação para contestação sob pena de revelia e a produção de todas as provas admitidas em direito. Não se deve esquecer de atribuir valor à causa!
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